Ngày 11-2, Bộ Y tế đã có công văn gửi Bộ Tài chính đề nghị điều chỉnh công tác giám định, bảo đảm quyền lợi người bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), sau khi nhận được phản ánh cơ quan BHXH từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong trường hợp chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút.

Để bảo đảm thực hiện thống nhất, đúng quy định của pháp luật, phù hợp với thực tiễn chuyên môn và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT cũng như cơ sở khám, chữa bệnh, Bộ Y tế cho rằng thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật ban hành kèm theo Quyết định số 2775/QĐ-BYT và 2776/QĐ-BYT là thời gian trung bình mang tính tham chiếu, được xây dựng trên cơ sở thực hành chuyên môn phổ biến tại các cơ sở khám, chữa bệnh, nhằm phục vụ việc chuẩn hóa thực hành kỹ thuật, bảo đảm an toàn người bệnh và chất lượng chuyên môn.

Thông số thời gian nêu trên được sử dụng với mục đích hướng dẫn chuyên môn, không nhằm xác lập điều kiện pháp lý bắt buộc hoặc tiêu chí định lượng cứng để làm căn cứ duy nhất trong việc giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Bộ Y tế đề nghị không căn cứ thời gian chụp X-quang, siêu âm để từ chối thanh toán bảo hiểm y tế.

Thời gian được ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh một phần của quá trình kỹ thuật, chủ yếu là thời gian vận hành thiết bị (thời gian phát tia, quét máy hoặc thời gian siêu âm trực tiếp), không phản ánh đầy đủ toàn bộ thời gian thực hiện quy trình kỹ thuật (xác nhận đúng người bệnh, hướng dẫn tư thế, hỏi bệnh, tiền sử, đối chiếu kết quả đã có, giải thích, tư vấn, đọc và nhận định kết quả và chuyển kết quả lên hệ thống).

Việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian ghi nhận từ thiết bị để so sánh, đối chiếu với thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật và làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT là không đúng với quy trình kỹ thuật. Thời gian thực hiện thực tế của dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn cụ thể, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ tự động hóa của thiết bị tại từng cơ sở khám, chữa bệnh.

Bộ Y tế đề nghị, để bảo đảm thực hiện thống nhất, đúng quy định của pháp luật, phù hợp với thực tiễn chuyên môn và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT cũng như cơ sở khám, chữa bệnh, việc giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật điện quang không căn cứ vào thông số thời gian quy định trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên môn.

Việc giám định, thanh toán được thực hiện trên cơ sở đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, trong đó xem xét đầy đủ: Sự phù hợp của chỉ định dịch vụ kỹ thuật với tình trạng lâm sàng của người bệnh; việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu của quy trình kỹ thuật; giá trị sử dụng và ý nghĩa lâm sàng của kết quả kỹ thuật trong chẩn đoán, điều trị; điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị và tổ chức thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.

Hiện, việc thanh toán, quyết toán một số dịch vụ kỹ thuật như: Chụp X-quang thường, chụp X-quang số hóa, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI), giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh đã được quy định tại các thông tư đang có hiệu lực, do Bộ Y tế ban hành.

Lãnh đạo Bộ Y tế cũng đề nghị, trường hợp cơ quan BHXH phát hiện dấu hiệu tăng cao bất thường, hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, cơ quan BHXH phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh và cơ quan quản lý nhà nước về y tế tại địa phương để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật.