Để thực hiện giám định điện tử, cơ quan BHXH đã phối hợp, chủ động hỗ trợ các cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) chuẩn hóa, thống nhất danh mục thanh toán BHYT của gần 3 triệu bản ghi về thuốc, 4,94 triệu bản ghi về dịch vụ kỹ thuật và 200.000 loại vật tư y tế; loại khỏi danh mục 8% số thuốc, 3,7% số dịch vụ kỹ thuật và 15% số vật tư y tế do ngoài phạm vi thanh toán BHYT. Đáng chú ý, phần mềm giám định đã thống kê các trường hợp sử dụng thẻ BHYT khám nhiều nơi trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng tại các cơ sở KCB trong và ngoài tỉnh. Tính đến quý IV-2016, cơ quan BHXH đã triển khai giám định trên phần mềm tại 100% cơ sở KCB. Thống kê trong quý IV-2016 cho thấy, có 100 trường hợp khám hơn 50 lần (chủ yếu tại các bệnh viện tuyến huyện và trạm y tế xã); cá biệt có trường hợp khám 140 lần trong 3 tháng tại nhiều bệnh viện tuyến quận của TP Hồ Chí Minh, nhiều hồ sơ đề nghị thanh toán trùng thời gian, trùng lắp chi phí; có trường hợp cùng một hồ sơ đề nghị thanh toán hai lần với chi phí hơn 400 triệu đồng...

Cũng trong quý IV-2016, có 75% số hồ sơ có chi phí bị từ chối, do dữ liệu cơ sở KCB chưa cập nhật theo danh mục dùng chung; do đó, cơ quan BHXH vẫn phải áp dụng phương pháp giám định thủ công để quyết toán. Đặc biệt, hệ thống cũng bước đầu phát triển các chức năng thống kê, theo dõi trên phạm vi toàn quốc để phân tích, đánh giá tình hình sử dụng quỹ KCB tại từng tỉnh, từng cơ sở y tế.

 Thanh toán BHYT tại Bệnh viện Xanh Pôn, Hà Nội. Ảnh: HẢI ANH

Tại Hà Nội, hiện đã kết nối liên thông dữ liệu đến 673 cơ sở KCB (đạt 100%) và đã chuẩn hóa danh mục dùng chung. Giám định quý IV-2016 cho thấy, cơ sở KCB đề nghị thanh toán 1.359 tỷ đồng, trong đó hệ thống điện tử đã từ chối thanh toán 7,3 tỷ đồng và cảnh báo (từ chối một phần) 98,4 tỷ đồng. Đặc biệt, phần mềm cũng lọc được số bệnh nhân KCB nhiều lần… “Bước đầu, việc kết nối dữ liệu này chạy liên thông tốt, qua đó đã phát hiện nhiều sai sót liên quan đến nghiệp vụ như: Bác sĩ chỉ định thuốc, dịch vụ không cần thiết cho bệnh nhân”, Chủ tịch UBND TP Hà Nội Nguyễn Đức Chung cho biết.

Tại hội nghị báo cáo kết quả triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT, Phó thủ tướng Vũ Đức Đam đã khẳng định, việc lần đầu tiên kết nối hơn 12.000 cơ sở y tế trong toàn quốc là sự kiện quan trọng để thay đổi căn bản cách quản lý BHYT. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa chống tiêu cực trong chi trả BHYT. Phó thủ tướng cũng nêu rõ, năm 2017 có khoảng 70.000 tỷ đồng được chi trả cho BHYT. Cả nước có hơn 90 triệu dân, do đó, nếu không quản lý bằng CNTT thì không thể biết được tình trạng lạm dụng BHYT. “Việc sử dụng hệ thống này không chỉ là thay đổi thói quen, mà ảnh hưởng đến lợi ích của một số người muốn trục lợi. Qua kiểm tra ở một số địa phương, đã phát hiện nhiều sai phạm và các đơn vị phải xuất toán 200 tỷ đồng, trong khi chi phí dịch vụ kỹ thuật cho cả hệ thống trong một năm chỉ 150 tỷ đồng... Để giải quyết khó khăn vướng mắc, Bộ Y tế cần vào cuộc quyết liệt, bảo đảm chất lượng tin học hóa ở bệnh viện và phải kiểm tra các đơn vị làm chậm, khó khăn vướng mắc phải xử lý ngay”, Phó thủ tướng nhấn mạnh. Bên cạnh việc kết nối, Phó thủ tướng yêu cầu ngành y tế, BHXH và các doanh nghiệp cung cấp dịch vụ CNTT lớn phải đẩy nhanh hơn nữa công tác tin học hóa trong các bệnh viện trên tinh thần hỗ trợ các doanh nghiệp đang vận hành hệ thống tin học hiện có để tạo thuận lợi cho việc chiết xuất dữ liệu phục vụ thanh toán, giám định BHYT tự động.

Phó thủ tướng Vũ Đức Đam nhấn mạnh: “Tôi đề nghị Bộ trưởng Bộ Y tế, Tổng giám đốc BHXH Việt Nam có văn bản gửi ngay Chủ tịch UBND các tỉnh, thành phố để quán triệt chủ trương này. Đây là vấn đề liên quan đến minh bạch hóa, chống tham nhũng, chống tiêu cực. Bệnh viện nào, nơi nào cố tình không làm là có biểu hiện tiêu cực. Nơi nào chậm kết nối, ngành BHXH Việt Nam cần xuống kiểm tra ngay việc thanh toán BHYT. Chúng ta phải cương quyết làm”.

Phát biểu tại hội nghị, đồng chí Trương Thị Mai, Ủy viên Bộ Chính trị, Bí thư Trung ương Đảng, Trưởng ban Dân vận Trung ương cũng cho rằng, đẩy mạnh ứng dụng CNTT vào công tác giám định BHYT là hướng đi khả thi và sẽ mở ra những thay đổi tích cực trong việc thực hiện chính sách BHYT. “Ngành BHXH giữ tiền cho dân thì phải biết trân trọng, nâng niu từng đồng. Quan trọng nhất là tiền đó phải được sử dụng hợp lý, hiệu quả; nếu để thất thoát là có lỗi với nhân dân. Vì vậy, việc ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT là cách làm khoa học. Tôi tin tưởng hệ thống sẽ phát huy hiệu quả, với mục đích cao nhất là người dân được hưởng lợi”, đồng chí Trương Thị Mai khẳng định.

Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cũng khẳng định, việc triển khai thành công hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ giúp tiết kiệm chi phí, bảo đảm việc quản lý quỹ BHYT minh bạch, hiệu quả.

THU HƯƠNG